硬膜外麻酔

基本事項

硬膜外麻酔とは

硬膜外腔に細いカテーテルを挿入留置し、局所麻酔薬を投与し、麻酔効果を得る方法。脊髄やその周囲の神経線維に麻酔薬が浸透することで、脊髄神経の分節に応じた鎮痛効果が得られる。手術や疼痛管理、和痛分娩にも適応される。硬膜外腔に挿入されたカテーテルは、自己調節鎮痛法（patient-controlled analgesia; PCA）にも用いられる。

PCAについて

適応術式

当院では
・両側THA
・両側TKA
・開腹手術
にて実施される事が多い。

禁忌

・抗凝固薬の内服などにより出血傾向や出血性素因のある患者
・穿刺部位に炎症がみられる場合

合併症

・硬膜外血腫
硬膜外血腫は血腫が神経を圧迫し不可逆的な障害を残し、麻痺を引き起こす可能性があるため、早期発見が重要である。患者に膝を立てることができるか、足関節が背屈できるかを病棟に帰室後も定期的に確認する必要がある。動かせない場合は、CT撮影を行い神経圧迫症状があるか診断し、必要に応じて緊急手術（椎弓切除術）が行われる

必要物品

・硬膜外麻酔キット
・局所麻酔薬（1％キシロカインポリアンプル）
➡窪田Drのみ 1％キシロカインE入
・生食20ml
・滅菌手袋（麻酔科Drサイズ確認）
・イソジン

（窪田Dr追加物品）
・神経ブロック針用シリンジ 5ml
・18G針

処置手順

【手術展開】	【手順】
1，入室	入室後、仰臥位になってもらいモニターを装着する
2，体位変換	血圧測定後、側臥位になるよう促す。患者の正面側に立ち、右手で患者の頭部または肩部、左手で殿部または膝窩を支える [コツ] ・ベッドのギリギリまで下がり、患者の背面がベッドに対して垂直になるようにする・膝をお腹につけるように、目線はおへそを見るようにイメージし、背中を突き出す。
3，穿刺部位決定	医師は麻酔効果が必要な範囲を想定し、穿刺部位を決定する。皮膚知覚帯（デルマトーム）何番の脊髄が皮膚のどこを支配しているかを示した図。麻酔効果の必要な範囲は手術部位によって決まる。硬膜外麻酔では肩甲骨の下縁を結んだ線（T7）から、左右の腸骨稜の上縁を結んだ線（L4）の範囲が手術部位に応じて選択される
4、麻酔準備	手指衛生を行いキットを開ける。Drは滅菌手袋を装着し、清潔操作で処置台の上に必要物品を準備する。・イソジン（四角のトレー）・生食（薬杯）・局所麻酔薬（Drに吸ってもらう）
5，消毒、ドレーピング	Drは穿刺部位を中心に、広範囲に背部を消毒し、ドレープをかける。 Nsは患者の体位を保持しながら背部の消毒を行うことを説明する
6，局所麻酔	穿刺部位の皮膚に局所麻酔を行う。患者の様子を観察し、麻酔後は患者の体位にくずれがないか確認する。局所麻酔の痛みで背中が反ってしまうケースがある。
7，硬膜外針穿刺	痛覚の有無を確認する。穿刺中の痛みは消失するが、触ったり、押されるような知覚が残ることを必要に応じて説明する。バイタルサインなどに変化があれば、医師にすぐ報告し対応する。
8，	穿刺針が硬膜外腔に正しく到達したことを抵抗消失法などを用いて確認する抵抗消失法とは、硬膜外針に少量の生理食塩液の入ったシリンジを接続し、一定の圧を内筒にかけながら針を進めていき、抵抗がなくなったらその位置で針を止める方法。硬膜外腔内は、脊髄神経、脂肪組織、静脈叢があり軽度の陰圧になっているため、硬膜外腔に針が到達するとシリンジ内の生理食塩液が抵抗なく急に注入できる
9，カテーテル挿入	硬膜外カテーテルを挿入し、留置位置を確認したら穿刺針を抜去する。カテーテルの位置を調節し、挿入の深さを確認する。カテーテル先端が血管内・くも膜下腔に迷入している可能性があるため、吸引テストを行い、必要時カテーテルを抜き、再度挿入を行う。
※カテーテルの誤挿入	①血管内迷入のまま、硬膜外で使用する大量の局所麻酔薬を注入すると、局所麻酔薬の血中濃度が急速に上昇し、局所麻酔薬中毒（多弁、興奮、痙攣、意識障害）の症状をきたす ②クモ膜下腔に迷入したカテーテルから、硬膜外麻酔で使用する大量の局所麻酔薬が入ると、呼吸停止、意識障害、徐脈、低血圧など重篤な症状をきたす（全脊麻）
10，カテーテル固定	患者の様子を観察し、カテーテル先端の迷入による異常等がなければ、カテーテルが抜けないよう挿入部をテープとフィルム材で固定し、ドレープを取り外す ※無事にカテーテルが挿入できたことを患者に説明し、側臥位のまま患者の下肢と背中を伸ばし、前屈位を少しゆるめる
11，清拭・テープ固定	患者の背部を清拭する。肩の方向にカテーテルをまっすぐに伸ばし、脊椎の左右どちらかにずらし、キット内のテープにて固定する
12，体位変換	患者を仰臥位に戻す。転落防止およびカテーテル抜去防止のため、複数名で介助する